En marzo de 2026, la Société Internationale d'Urologie publicó la SIU-ICUD Consultation on Individualized Management of Male LUTS, editada por Dean Elterman, Stavros Gravas y Andrea Tubaro [1]. Con 420 páginas, siete comités y contribuidores de todo el mundo, es un documento serio y completo que servirá como referencia para urólogos a nivel mundial. Lo leí con atención, y creo que merece una lectura crítica igualmente cuidadosa.
Declaración completa: He realizado más de 10.000 enucleaciones con láser de holmio de la próstata (HoLEP). He formado a más de 600 urólogos en esta técnica en 60 países, y esa formación genera ingresos profesionales directos. Publiqué la técnica de HoLEP en bloque con liberación apical temprana en 2019 [9], posteriormente estudiada en un registro multicéntrico global de 6.193 pacientes [2]. He recibido honorarios por conferencias y acuerdos de proctoring de Quanta System, Richard Wolf y Andromeda Surgical — fabricantes de equipos de HoLEP. No recibo ningún pago de ningún fabricante de dispositivos discutidos en este artículo, pero tengo un interés profesional y comercial directo en la adopción más amplia del HoLEP. Cualquier lector debería considerar mi perspectiva con esto en mente.
No soy un observador neutral. Tampoco, como argumentaré con evidencia específica, lo es este documento.
I. Los patrocinadores declarados y la arquitectura del conflicto
La página de copyright del documento declara: "The SIU-ICUD Committee would like to acknowledge the support of the following partners: Boston Scientific, GSK, Laborie, Pierre Fabre Laboratoires, PROCEPT BioRobotics, and Teleflex." [1, p. 2]
La alineación entre cada patrocinador y su tecnología cubierta es exacta:
- Boston Scientific → Rezūm, terapia termal con vapor de agua (capítulo dedicado, vídeo procedimental)
- Teleflex (NeoTract) → UroLift, elevación uretral prostática (capítulo dedicado)
- PROCEPT BioRobotics → Aquablation / HYDROS (capítulo dedicado, 4 imágenes corporativas, vídeo procedimental)
- GSK → Dutasterida (Avodart/Duodart), cubierta en el capítulo de manejo farmacológico
El producto de cada patrocinador aparece en las recomendaciones clínicas. Esta alineación no es una coincidencia para ser reconocida y dejada de lado — es la condición estructural bajo la cual se produjo el documento.
Lo que sigue es más específico que una preocupación general sobre financiación industrial.
II. Las posiciones nominales: un análisis estructural
La Consulta SIU-ICUD 2026 no incluye una sección de declaraciones de intereses para ningún miembro de comité. En un documento de 420 páginas publicado en 2026, esta ausencia contrasta con los estándares declarados de las Guías de la EAU, cuya política de COI publicada exige declaraciones financieras individuales y restringe a los miembros del panel de votar sobre recomendaciones de tecnologías en las que tienen intereses significativos [10]. Independientemente de si la SIU está formalmente obligada por la política de la EAU — no lo está —, la comparación ilustra una brecha de transparencia que los clínicos que usen este documento como referencia deberían conocer.
Los siguientes datos biográficos provienen de fuentes públicamente verificables — el propio documento, registros de autores en PubMed y registros de ensayos clínicos publicados:
Peter Gilling actúa como Co-Chair del Comité 4 (Tratamientos Quirúrgicos Invasivos), responsable del capítulo de Aquablation [1, p. 152]. Es también el primer autor o autor principal del ensayo aleatorizado WATER y del estudio de brazo único WATER II — los dos ensayos pivotales que establecen la base de evidencia para Aquablation y que se citan seis veces en el capítulo de Aquablation [3,4]. Ambos ensayos se realizaron con apoyo de dispositivos de PROCEPT BioRobotics, como consta en sus declaraciones publicadas.
Para ser claro sobre lo que esto significa estructuralmente: el investigador que lideró los ensayos financiados por el fabricante que validaron la Aquablation co-dirigió el comité que evaluó esos ensayos y produjo la recomendación para Aquablation, en un documento cuya producción fue financiada por ese mismo fabricante. Este arreglo plantea preguntas legítimas sobre la gestión de conflictos de interés, independientemente de la integridad científica de cualquier individuo involucrado. Gilling es también uno de los mayores expertos mundiales en HoLEP — una autoridad genuina en ambas tecnologías — lo cual es precisamente lo que hace que el arreglo estructural merezca examinarse en lugar de descartarse.
Dean Elterman es el Editor de toda la consulta [1, portada]. Es también primer autor de "Focal bladder neck cautery associated with low rate of post-Aquablation bleeding" (Elterman DS et al., Can J Urol, 2021), citado como Referencia 9 en el capítulo de Aquablation [1, p. 212]. Ese artículo se cita en el pasaje específico que aborda la señal de seguridad más significativa en la base de evidencia de Aquablation: la tasa de sangrado pre-alta del 9,9% y la tasa de transfusión del 5,9% documentadas en WATER II [4]. Una publicación del editor del documento aborda una complicación de la tecnología del patrocinador, dentro de un capítulo que el mismo editor supervisó. Los lectores deberían ser conscientes de esta estratificación al evaluar cómo se contextualiza la información de seguridad del WATER II.
La relación de consultoría e investigación de Elterman con PROCEPT BioRobotics no es una cuestión de inferencia — se declara explícitamente en sus artículos publicados, incluyendo el registro multicéntrico global REAP (World J Urol, 2023), donde sus declaraciones dicen: "Dean Elterman is a consultant/investigator for… Procept BioRobotics…" [2]. Esto hace que la ausencia de cualquier declaración equivalente en la Consulta SIU-ICUD — un documento que él editó — sea más llamativa.
Kevin Zorn actúa como Co-Chair del Comité 5 (Tratamientos Mínimamente Invasivos para HBP) [1, p. 348], que cubre Rezūm, UroLift y Optilume — tres tecnologías cuyos fabricantes son patrocinadores declarados. Su autoría en el artículo de alta el mismo día de Aquablation citado como Referencia 5 en el capítulo de Aquablation, y su coautoría en múltiples artículos sobre Rezūm citados en ese capítulo, son verificables a través de los registros de autor en PubMed.
Estos solapamientos posicionales — entre autoridad editorial y relaciones previas de investigación comercial — se presentan aquí como observaciones estructurales, no como acusaciones de mala conducta hacia ningún individuo.
III. La asimetría cuantitativa
El capítulo de AEEP/HoLEP y el capítulo de Aquablation cubren procedimientos quirúrgicos para la misma indicación clínica. Cierta asimetría editorial es esperable: Aquablation es una tecnología más nueva con mayor complejidad técnica que describir. Pero la naturaleza — no solo la magnitud — de la diferencia merece examinarse:
| AEEP/HoLEP | Aquablation | |
|---|---|---|
| Recuento aproximado de palabras | ~1.875 | ~2.747 |
| Referencias | 15 | 21 |
| Referencias a ensayos financiados por patrocinadores | 0 | 6 (familia WATER) |
| Imágenes suministradas por la industria | 0 | 4 ("courtesy of PROCEPT BioRobotics") |
| Nombres comerciales registrados en el texto | 0 | 2 (Aquabeam®, FirstAssist AI™) |
| Vídeo procedimental (SIU Academy) | Ninguno | Sí — Aquablation® |
| Nivel de Evidencia | I (Ho:YAG) | II |
| Grado de Recomendación | A | B |
La longitud adicional del capítulo de Aquablation no se compone de evidencia clínica — se compone en parte de descripciones de imágenes corporativas y lenguaje promocional. Ninguna otra técnica quirúrgica del Comité 4 utiliza imágenes de un fabricante de dispositivos. Ningún otro capítulo reproduce terminología de marketing registrada en el pie de una figura.
IV. Imágenes corporativas como figuras científicas
Cuatro figuras en el capítulo de Aquablation llevan la línea de crédito "Image courtesy of PROCEPT BioRobotics Corporation." [1, pp. 191–194] Una presenta el sistema HYDROS de PROCEPT con un pie de foto que lo describe como "AI-powered treatment planning with FirstAssist AI™, advanced image guidance, and a more streamlined workflow." [1, p. 192]
El término FirstAssist AI™ — con símbolo de marca registrada — aparece literalmente en una consulta clínica publicada bajo el sello de la SIU. Las Guías de la EAU no incluyen imágenes promocionales suministradas por fabricantes. Las Guías de la AUA tampoco. Este documento sí lo hace, para exactamente una tecnología, cuyo fabricante es un patrocinador declarado.
V. Los párrafos de apertura como evidencia de registro
El capítulo de Aquablation abre así [1, p. 191]:
"Aquablation has become an integral treatment option for surgeons to effectively manage BPH while minimizing possible side effects. Not only has the literature proved the success of Aquablation, but Aquablation has also been endorsed by all major society guidelines."
El capítulo de AEEP abre así [1, p. 178]:
"Anatomical endoscopic enucleation of the prostate (AEEP) is a highly effective surgical technique used to treat BPH… These advancements have significantly improved patient outcomes, particularly for men with large prostate glands, by reducing morbidity, improving efficacy, and minimizing complications."
El segundo es técnico y contextual. El primero es una declaración de posicionamiento estructurada en torno al respaldo y la adopción de mercado. El capítulo de Aquablation cierra [1, p. 196] describiendo "profound long-term outcomes" — la palabra profound no aparece en las conclusiones de ningún otro capítulo de la sección de tratamiento quirúrgico.
VI. Vídeos procedimentales: la asimetría más objetiva
El prefacio del documento destaca sus vídeos procedimentales como una innovación [1, p. VI]. Los procedimientos con vídeos de SIU Academy® son: Aquablation® (PROCEPT BioRobotics — patrocinador), Rezūm™ (Boston Scientific — patrocinador) y Optilume® [1, pp. 197, 270].
El HoLEP — el procedimiento con Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendación A, la recomendación más alta de la sección quirúrgica — no tiene vídeo procedimental. Es posible que factores logísticos o de licencias expliquen esta ausencia; no tengo acceso a las comunicaciones editoriales internas del documento. Pero el resultado es que el recurso educativo más efectivo para impulsar la adopción quirúrgica — la formación en vídeo — se proporciona exclusivamente para los procedimientos de los patrocinadores declarados, y no para el procedimiento con la base de evidencia más sólida.
VII. La restricción de volumen: una laguna de evidencia que requiere explicación
La tabla de recomendaciones del documento estratifica por volumen prostático de la siguiente manera [1, pp. 168, 183, 196]:
| Procedimiento | Volumen recomendado | NdE | GdR |
|---|---|---|---|
| RTUP | 30–80 mL | I | A |
| Aquablation | 30–80 mL | II | B |
| AEEP/HoLEP | > 80 mL solamente | I | A |
El HoLEP es el único procedimiento endoscópico mayor en esta tabla restringido al segmento de próstatas grandes. Esta restricción no se explica en el capítulo y no es consistente con la evidencia disponible. Múltiples ensayos controlados aleatorizados de Nivel I y metaanálisis incluyen próstatas muy por debajo de 80 mL y demuestran resultados equivalentes o superiores para el HoLEP frente a la RTUP en todo el rango de volúmenes [5,6,7,8,9]. Las Guías de la EAU 2024 sobre STUI Masculinos No Neurogénicos no imponen un umbral de volumen inferior para la enucleación endoscópica [10].
Se puede argumentar a favor de la cautela clínica: la curva de aprendizaje del HoLEP (~50 casos) es real, y en próstatas pequeñas donde la RTUP es técnicamente sencilla, algunos clínicos consideran la enucleación menos necesaria. Esta es una discusión clínica legítima. Lo que está ausente del documento es cualquier explicación de por qué esta restricción se aplicó al HoLEP pero no a la RTUP — que también tiene una curva de aprendizaje y un perfil de complicaciones en próstatas pequeñas. La ausencia de justificación es lo que hace notable la restricción, no la restricción en sí.
La consecuencia práctica es significativa. Las próstatas entre 30 mL y 80 mL representan la mayoría de la población quirúrgica por HBP. La recomendación tal como está escrita coloca al HoLEP fuera del rango de volúmenes donde se recomienda Aquablation — una tecnología del patrocinador con menor grado de evidencia. Se debería haber proporcionado una justificación basada en evidencia para esta asimetría.
VIII. La neutralización del metaanálisis de Bhatia
El documento cita a Bhatia et al. (2024), un metaanálisis en red que compara Aquablation y HoLEP [11]. El documento resume sus hallazgos de la siguiente manera [1, p. 195]:
"At 12 months, the HoLEP procedure was associated with better outcomes in terms of IPSS, QoL, PVR, and Qmax improvements, though it was associated with higher rates of incontinence. There was a higher risk of hemoglobin loss and risk of blood transfusion with Aquablation as well as higher rates of retreatment."
Este es el propio resumen del documento: el HoLEP es superior en cuatro resultados funcionales primarios; Aquablation tiene más complicaciones hemorrágicas y mayor retratamiento. La frase que sigue inmediatamente [1, p. 195]:
"Despite the difference in functional outcomes, Aquablation operative time and hospital stays were significantly lower, presenting a compelling alternative in the outpatient setting."
La palabra despite [a pesar de] realiza un trabajo editorial significativo aquí. Subordina la superioridad en cuatro medidas funcionales a una consideración operativa de programación. Este encuadre — donde la ventaja logística se posiciona para compensar la inferioridad clínica — merece escrutinio dado la estructura de patrocinio del documento. Una matización metodológica es pertinente: el metaanálisis en red de Bhatia cubre resultados a 12 meses, lo cual es suficiente para la comparación funcional pero no captura la ventaja de durabilidad a largo plazo del HoLEP que emerge en estudios con seguimiento de 7–10 años [4,5]. Incluso con esa matización, la caracterización que hace el documento de la evidencia no refleja la jerarquía de resultados que los pacientes típicamente priorizan.
IX. Atribución técnica: una observación sobre la práctica académica
El documento acredita a Peter Gilling y Fraundorfer como los desarrolladores del HoLEP usando el láser Ho:YAG [1, p. 179]. Esto es históricamente correcto. El documento describe la técnica de enucleación en bloque de la siguiente manera [1, p. 221]:
"The en bloc technique for AEEP, which involves enucleating the entire transition zone adenoma as one tissue block, is increasingly being utilized for AEEP due to its improved enucleation efficiency and some reports of better early continence."
"Increasingly being utilized" [cada vez más utilizada] y "some reports" [algunos informes] son elecciones de lenguaje que sugieren una tendencia emergente, validada informalmente. En el mismo documento, Gilling recibe crédito nominal específico como originador del HoLEP y seis citas por los ensayos WATER. El contraste en las prácticas de atribución — crédito nominado para la técnica originaria, tratamiento anónimo para una evolución técnica mayor — es un patrón digno de mención como cuestión de convención académica, independiente de cualquier otro argumento de este artículo.
X. Lo que el documento contiene de valioso
Los grados de evidencia en este documento son reales y están correctamente aplicados. La recomendación de Nivel I, Grado A para el HoLEP está presente. Los datos de retratamiento para UroLift — 8–15% a cinco años [12] — están en el capítulo de UroLift. Los resultados funcionales superiores del HoLEP en el metaanálisis de Bhatia se citan. Los datos de sangrado del WATER II están presentes. El documento no fabrica evidencia.
Lo que hace es construir una arquitectura editorial alrededor de evidencia que existe — a través del lenguaje de apertura, la selección de imágenes, la provisión de vídeos, las recomendaciones restringidas por volumen y las elecciones de encuadre a nivel de frase — que favorece consistentemente las tecnologías de sus patrocinadores declarados sobre el procedimiento con el mayor nivel de evidencia. Así es como la influencia industrial en los documentos clínicos opera típicamente en la actualidad. El mecanismo está presente en la estructura independientemente de las intenciones de cualquier contribuidor individual.
La palabra unrestricted [sin restricciones] en el agradecimiento a los patrocinadores [1, p. VI] realiza un trabajo significativo. Los patrocinadores están nombrados. Sus productos están cubiertos. Sus imágenes están reproducidas. Sus vídeos se distribuyen bajo el sello de SIU Academy. Los investigadores de sus ensayos financiados co-presiden los comités que evaluaron sus productos. Los autores individuales no declaran conflictos de interés. Estos hechos coexisten en el mismo documento.
XI. Recomendaciones para clínicos y sistemas sanitarios
Use este documento. Es completo y en gran medida preciso dentro de los límites descritos anteriormente. Aplique las siguientes cuestiones:
Sobre los grados de evidencia: el HoLEP es Grado A, Aquablation es Grado B. Esta jerarquía se establece correctamente. Debería informar las decisiones de compra y formación.
Sobre la restricción de volumen para el HoLEP: la restricción de >80 mL no está respaldada por un cuerpo de evidencia que excluya próstatas más pequeñas. Los clínicos y sistemas sanitarios deberían consultar las Guías de la EAU 2024 [10], que no imponen esta restricción, antes de usar la recomendación de este documento para excluir el HoLEP de su vía de tratamiento para HBP de volumen moderado.
Sobre tasas de retratamiento: recopile y compare independientemente. Datos publicados, con las matizaciones apropiadas por diferentes duraciones de seguimiento y poblaciones de estudio: HoLEP 0–1,4% a 7–10 años [4,5]; RTUP 14,7% a 8 años [1, p. 168]; Rezūm 4–5% a 5 años [13]; UroLift 8–15% a 5 años [12]. Estas cifras deberían estar en cualquier discusión de consentimiento informado.
Sobre transparencia en conflictos de interés: las Guías de la EAU 2024 [10] y la Guía AUA/SUFU para HBP 2023 [14] publican ambas declaraciones individuales de COI con declaraciones financieras específicas. Cruzar los miembros de los comités de este documento con esas declaraciones proporciona contexto adicional.
XII. Una nota sobre la respuesta formal
Si las preocupaciones planteadas en este artículo son compartidas por otros clínicos y educadores en este campo, la respuesta formal más efectiva abordaría tres cuestiones específicas y documentables: (1) la ausencia de declaraciones individuales de COI, comparada con las políticas de la EAU y la AUA; (2) la posición estructural de los presidentes de comité con relaciones declaradas con las tecnologías que sus comités evaluaron; y (3) la ausencia de justificación basada en evidencia para la restricción de volumen de >80 mL en las recomendaciones del HoLEP, dada la evidencia disponible de Nivel I en todo el rango de volúmenes prostáticos.
Estos son argumentos que pueden hacerse sobre la base de evidencia publicada y comparaciones de políticas documentadas, sin requerir acceso a las comunicaciones editoriales internas del documento.
Referencias
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- Gilling P, Barber N, Bidair M, et al. WATER: A double-blind, randomized, controlled trial of Aquablation® vs transurethral resection of the prostate in benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2019;201(5):965–973. doi:10.1097/JU.0000000000000076
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